29 июля в Казахстане продлили официальный карантин еще на две недели. И хотя врачи и ученые делают все возможное, чтобы скорее найти эффективное лечение, вопросов о COVID по-прежнему много.
МИСК поговорил с Александром Шинкаренко, семейным врачом, основателем клиники «International medical center» о том, что делать, если вы подозреваете у себя коронавирус, как продвинулась наука в поиске лекарства и можно ли доверять официальной статистике.
Текст: Алуа Касымхан
– Александр, здравствуйте. Давайте начнем с базового вопроса о диагностике: какие анализы нужно сдать для диагностирования COVID?
– Есть два теста. ПЦР-мазок из носоглотки: он показывает наличие инфекций в данный момент, если инфекция острая, и тест на наличие антител двух видов, который сдается забором крови из пальца либо из вены. IgM-антитела говорят о том, что сейчас идет инфекция. Обычно IgM появляются на седьмой-восьмой день. IgG-антитела составляют долгосрочный иммунитет и появляются на двенадцатый-четырнадцатый день.
В основном тест на антитела нужен людям, которые болели пару месяцев назад и не знают, была ли это простуда или ковид. Но у нас Казахстане много китайских тестов и они часто показывают ложноотрицательные результаты. Сложность ситуации еще и в том, что у нас недостаточно надежного оборудования ни для ПЦР, ни для антител. ПЦР в 30% случаях покажет ложноотрицательность, плюс технически сложно собрать и транспортировать в лабораторию образцы. Наиболее надежными считаются тесты швейцарской компании Roche, их закупил центр «Олимп».
– С чем именно связано отсутствие обоняния?
– Это такой уникальный симптом. В конце марта-начале апреля мы сильно переживали за этот симптом: обоняние и вкус воспринимаются нервными окончаниями. Был риск, что вирус поражает именно нервы, а значит может поражать и центральную нервную систему, головной мозг, приводить к менингитам. Но теперь у нас больше информации: в нервных окончаниях в носовой полости, на языке, в ротовой полости есть специальные рецепторы AПФ-2. Именно через эти рецепторы вирус попадает в клетку, может вызывать потерю обоняния.
У кого-то обоняние и вкус возвращаются через 5 дней, неделю, две недели, а у кого-то месяц-полтора и даже два. Всё зависит от количества пораженных рецепторов. Хорошая новость в том, что практически у всех всё в какой-то момент возвращается.
– Сколько в носителе живет вирус?
– Почему карантинные меры длятся обычно две недели? Потому что инкубационный период вируса составляет в среднем от 2 до 14 дней. Всё зависит того, как среагирует иммунитет, поэтому некоторые люди бессимптомно переносят, другие проболели 3-5 дней, кто-то 10 дней, а кто-то болеет по 3 недели.
Первые 5-6 дней обычно люди могут переносить в легкой форме. Но мы должны обращать особое внимание на окно между 7 и 10 днем. В этот период могут возникнуть осложнения: усиление одышки, кашля. У пожилых людей на 11 день может возникнуть острый респираторный дистресс-синдром, когда легкие наполняются жидкостью. На 11 день попадают в реанимацию, на искусственную вентиляцию легких. К сожалению, по статистике на 12-19 день приходится большинство смертей. Но хорошая новость для молодых: если уже прошло 14 дней и у вас нет симптомов одышки (вы не задыхаетесь, не дышите чаще, чем 25 раз в минуту), то вы проскочили опасную фазу.
– Как правильно измерять дыхание?
Лучше, чтобы дыхание измерял другой человек. Нужно положить руку на грудную клетку, смотреть на секундомер и в течение минуты измерять дыхательные движения. Когда грудная клетка поднимается и опускается – это одно движение. В среднем должно быть 14-16 вдохов в минуту. Если выше 25-30, то такие показатели должны насторожить. Если человек в покое так учащенно дышит – это однозначно не норма. В таком случае необходимо измерить оксигенацию крови пульсоксиметром, если он у вас в наличии. При вызове скорой, обязательно попросите, чтобы у них был пульсоксиметр. Насыщение крови кислородом должно быть не ниже 93%.
При дыхательных движениях больше 30 и оксигенации крови ниже 90% показана госпитализация, нужен кислород или хотя бы наблюдение. Но реальность заключается в том, что больницы переполнены и в больницах кислорода нет.
Был случай, когда у пациента оксигенация составляла всего 40%. Я когда услышал эти цифры, думал, человек уже не живой – нет, он был жив. Таких пациентов не берут в больницы и это настоящая трагедия. Государство должно нести за это ответственность, потому что цель жесткого карантина была не в избегании эпидемии, а в ее отсрочке – все сидели дома, вирус не распространялся. За это время можно было подготовить количество коек с кислородом. Но как мы видим сейчас, это не было сделано. Наши больницы сейчас переполнены пациентами, но проблема даже не в этом, а в том, что нет кислорода в палатах. Смысл госпитализации – это кислородная поддержка. Кислород должен быть в 100% палат, проведен через стену. Но сейчас в Алматы мы видим, что людям, которым надо быть в больнице, отказывают. Они вынуждены умирать на дому.
– Неужели это единственно болезнь, при которой нужна постоянная подача кислорода? В палатах всегда же должна быть возможность подавать кислород?
– Я работал в Кении. Даже там, в обычных миссионерских больницах кислород есть везде во всех палатах, не только в реанимации. К сожалению, в Алматы много старых больниц, где кислород проведен не во все палаты. Но ведь сделать это не так сложно.
Реальность у нас жуткая, находиться в больнице без кислорода не имеет смысла. Это даже повышает риски осложнений, потому что неподвижное лежание в больнице увеличивает риск образования тромбоза глубоких вен и эмболии легочной артерии. Поэтому, молодые люди, вам надо реформировать систему здравоохранения.
– Если система здравоохранения не работает, что делать людям, которые заболели коронавирусом? Как попытаться вылечить себя дома?
– Как я уже сказал, этиотропного лечения нет – ничего на вирус эффективно не действует. Даже противовирусные препараты (Ингавирин, Тамифлю, Арбидол) не работают. Они и против простуд-то не работают толком.
Антибиотики не работают потому что это вирус, а не бактерия. Если болезнь проходит у вас в легкой форме (у 80% она протекает именно так), в этом случае нужно только поддерживающее лечение: питье, Парацетамол, как бы странно это ни казалось. Ваш организм в этот момент пытается бороться с вирусом сам. Если вы можете ходить, есть, передвигаться по квартире, не задыхаясь, то вам по идее ничего не надо. Витамины С и D по 1000 мг 2 раза в день и, если температура или головная боль, Парацетамол или Ибупрофен.
– Вы сказали, лечение антибиотиками неэффективно при COVID. Расскажите об этом поподробнее?
– Антибиотики не показаны при вирусной инфекции. Вирус – это не клетка, а лишь небольшой отрывок генетического материала в белковой оболочке. Антибиотики действуют только на клеточные организмы, бактерии. Они совершенно бесполезны при вирусной инфекции.
Исключение – те случаи, когда присоединяется вторичная бактериальная инфекция. При простуде иногда на 7-10 день возникает гайморит, фронтит и т.д. Обычно это вызывается присоединением бактериальной флоры. В таком случае действительно показаны антибиотики, но возникает это не так часто.
Что же касается коронавирусной инфекции, то вторичная бактериальная инфекция возникает не более чем в 5% случаев.
Чем вредно принятие антибиотиков при вирусной инфекции? Во-первых, у многих антибиотиков есть свои побочные эффекты. Во-вторых, антибиотики убивают здоровую флору кишечника. В результате – слабый иммунитет и длительная диарея. Последнее – результат размножения бактерии Clostridioides difficile. В норме она под контролем микрофлоры кишечника, однако, если все другие бактерии погибают, она начинает беспрерывно размножаться. Тогда диарея будет длиться более нескольких недель, и люди могут умереть от обезвоживания.
Еще одна проблема – когда люди принимают антибиотики в таких масштабах, то к ним со временем вырабатывается резистентность. Скажем, есть какая-то бактерия в организме, которая нам не мешает. При постоянном приеме антибиотиков она может мутировать и выработать иммунитет. В будущем, когда людям действительно понадобится этот антибиотик, он не будет действовать. Это станет настоящей катастрофой. Мы с вами вернемся во времена до изобретения антибиотиков, когда от любой бактериальной инфекции можно было погибнуть.
COVID может протекать еще и волнообразного. Скажем, идёт какое-то улучшение на пятый день, а потом на седьмой – резкое ухудшение: кашель, слабость, легкая одышка. Люди воспринимают это как присоединение вторичной бактериальной инфекции и назначают антибиотики. Это запутывает и врачей во всём мире.
У нас люди сами начинают принимать антибиотики уже на первый-второй день. К сожалению, многие наши врачи в Казахстане тоже назначают антибиотики. Более того, у нас пьют не один антибиотик, а два и даже три! И не просто пьют, а колят внутримышечно и внутривенно. Важно донести до молодежи – колоть антибиотики и любые другие лекарства следует только в том случае, если пациент без сознания, в реанимации или когда у него сепсис.
Мой вывод таков: назначение антибиотиков неоправданно в таком масштабе, но есть редкие ситуации, где их применение показано. Например, курильщики с хронической обструктивной болезнью легких имеют много слизи в легких, а слизь – благоприятная среда для бактерий. Если у них ухудшается кашель или нарастает мокрота, мы назначаем антибиотики, но процент таких случаев очень низкий. Если у вас нет одышки, у вас обычный сухой кашель, нет большого количества мокроты, то антибиотики можно спокойно не принимать.
– Есть ли болезни, которые ковид усиливает?
– Основной риск касается людей, у которых уже есть заболевания легких: курильщики со стажем, люди с хроническим бронхитом, хроническим кашлем с выделением мокроты – у них резерв легких уже снижен. То же самое касается людей с астмой, с диабетом – особенно, если он плохо контролируемый. Их иммунитет для борьбы с инфекцией снижен и риск появления вторичных бактериальных осложнений выше. Когда мы наблюдали высокую смертность в Италии, Америке или Бразилии – это были в онсновном пожилые люди, у которых много сопутствующих заболеваний. Есть ещё другие заболевания аутоиммунного типа, как ревматоидный артрит, при котором люди получают специальное лечение – оно снижают иммунитет, моноклональные антитела.
– Как помочь пожилым людям, чтобы уберечь их от вируса, укрепить их иммунитет?
– Молиться. Потому что ничего эффективного на данный момент нет. Нынешняя ситуация показывает всю хрупкость человеческой жизни. Как бы много мы ни знали, сколько бы у нас ни было денег, мы не можем справиться с этим простым организмом. Даже не организмом, а генетическим обрывком.
Только одна рекомендация – это попробовать сделать так, чтобы они не заболели, когда нет мест в больницах. Максимально ограничьте их от внешнего мира. Исключите любые походы куда-нибудь, пусть сидят дома и пользуются доставкой. Важно, чтобы они мыли руки, обрабатывали то, что принесли, носили маски. Среди лекарств профилактических ничего эффективного нет. Можно принимать витамин C и витамин D по 1000 мг, 2 раза в день.
В Америке было исследование: пожилые люди, которые попадали в реанимацию при первой волне, были из бедных районов. Они недостаточно хорошо питались, им не хватало витаминов.
Но как-то повлиять на этот процесс невозможно.
– Насколько эффективно лечение плазмой?
– Очень хороший вопрос. Что такое лечение плазмой? Смысл заключается в том, что если человек переболел коронавирусной инфекцией, у него, гипотетически, могут выработаться антитела IgG. Эти антитела находятся в плазме крови и отвечают за долгосрочный иммунитет. Если их перелить тяжело больному человеку, то есть вероятность нейтрализации вируса и выздоровления человека. Этот принцип используется при лечении других заболеваний, особенно в тех случаях, когда невозможно сделать прививку.
Потенциально это хороший метод, но сейчас лечение плазмой находится только на стадии экспериментов. Мы не знаем точно, насколько эффективны антитела, действительно ли они нейтрализуют вирус. Тут следует учесть еще и то, что у человека, которому вы вводите плазму, может возникнуть очень сильная аллергическая реакция. Плазма донора содержит чужеродный для организма пациента белок, который может вызывать анафилактическую реакцию и смерть. Не всё так просто.
Поэтому, если Вы точно знаете, что переболели COVID-19 и у вас положительные антитела, то можете сдать плазму – вреда вам не будет. Возможно, ее используют для дальнейших исследований. Ее принимают в Городском центре крови.
– Может ли переболевший человек оставаться переносчиком вируса?
– Несмотря на то, что человек переболел, ПЦР-тест может быть положительным спустя две или три недели после выздоровления. Именно это вводит в заблуждение. Дело в том, что частички РНК вируса еще долго остаются в организме. Такие результаты – ложноположительные, и человек не заразен.
Принцип такой: если за последние 10 дней не было температуры и прочих симптомов, то инфективность равна нулю. Человеку можно выходить в люди, он уже никого не заразит.
– Может ли у человека развиться иммунитет к коронавирусу?
– Это вопрос на миллион долларов. Мы все на это очень надеемся, но у нас просто недостаточно информации, так как люди только-только выходят из первой волны. Предварительные данные из Китая, Италии и США говорят о том, что возникает иммунитет и что антитела работают. Однако другой вопрос – как долго они будут работать? И есть ещё небольшие данные о том, что у некоторых людей антитела не вырабатываются, но вырабатываются другие иммунные клетки – Т-клетки. Они могут выявлять пораженные вирусом клетки организма и уничтожать их. То есть, иммунитет работает не только гуморально, через антитела, но и на клеточном уровне – через Т-клетки.
Предварительный иммунитет вроде бы есть, но мы не знаем, у какого количества людей в процентном соотношении, и не знаем, как долго он держится. Это вводит всю мировую общественность в нервозное состояние – мы не знаем, будет ли эффективна вакцина. Есть два способа борьбы: либо разработать эффективную вакцину, либо дать всем людям возможность постепенно переболеть, чтобы вырабатывался коллективный иммунитет. Но мы опять-таки не знаем, будет ли этот коллективный иммунитет эффективным.
– Верите ли вы в официальную статистику?
– Во-первых, очень мало тех, кто сдает тесты. Во-вторых, результаты многие ложноотрицательные, и в статистику они не попадают. То есть имеющуюся статистику надо умножать минимум на 10. В-третьих, тестов не хватает.
Другая проблема, которую я вижу – в причине смерти. Как думаете, что диагностируют умершим? В причине смерти им ставят сердечную недостаточность и т.п. То есть причина смертности от COVID или дыхательной недостаточности не попадает в официальную статистику, рисуют совершенно другие диагнозы. Поэтому, ответ – однозначно нет. Я не верю в статистику ни по заболеваемости, ни по смертности.
Я думаю, самая верная статистика будет у похоронных бюро. Очень большая смертность среди категории пожилых людей. Берегите своих своих мам, пап, дедушек.
– Очень многие люди объясняют пандемию конспирологическими теориями. Что вы можете про это сказать?
– Мне трудно что-то сказать… Я не верю в эти теории. Они мне кажутся абсолютно абсурдными, не имеющими под собой никакого основания. Я думаю, ни у кого нет мотивации искусственно создавать то, что мы видим сейчас. Страдают все страны, все экономики. Болеют как простые люди, так и миллиардеры.
